Inschrijven

We zijn tijdelijk gesloten voor nieuwe patienten.

Op dit moment kunt u zich niet inschrijven.

Inschrijving

Hieronder vindt u informatie over hoe u zich kunt inschrijven in onze praktijk.

  • U kunt zich inschrijven in onze praktijk als u nieuw in Gouda komt wonen in postcode gebied 2805.
  • Het is helaas niet mogelijk om u via internet in te schrijven in verband met wettelijk verplichte legitimatie.
  • U kunt zich inschrijven in onze praktijk door onderstaand formulier volledig in te vullen en uit te printen.
  • Het ingevulde formulier kunt u tijdens openingstijden inleveren op onze praktijk.
    Hierbij dient u tevens een geldig identiteitsbewijs (paspoort of identiteitskaart) mee te nemen.

1. Persoonsgegevens:

2. Contactgegevens:

3. Verzekerdengegevens:

U treft dit formulier hier »
S.vp. uitprinten en ondertekent inleveren met dit formulier.

4. Vorige huisarts:

5. Ondertekening:

Scroll naar boven