Uw huisarts online bereikbaar

Inschrijfformulier

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten.

Als u zich bij onze praktijk wilt aanmelden moet u een inschrijfformulier invullen.
Graag per persoon één formulier invullen en uitprinten. De uitgeprinte formulieren kunt u afgeven in de praktijk. Wij zijn wettelijk verplicht de informatie te controleren aan de hand van een geldig legitimatiebewijs. Voor onze administratie zullen we ook een kopie van het legitimatiebewijs/verzekeringspasje maken en bij uw inschrijving voegen.

Tevens dient u uw vorige huisarts in kennis te stellen dat u bij ons in de praktijk bent gekomen. Wilt u er tevens zorg voor dragen dat de medische gegevens die nog bij uw vorige huisarts zijn naar ons toe komen?

Verklaring van inschrijving bij huisarts
 
Voorletters:
Voornaam:
Achternaam:
Meisjesnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
06-nummer:
Geboortedatum:
- -
Geslacht:
ManVrouw
Burgerlijke staat:
AlleenstaandRelatieGehuwd
 
Burgerservicenummer:
 
Zorgverzekeraar:
Verzekerdennummer:
Apotheek:
E-mailadres:
  Extra e-mailadres:
   
Vorige huisarts:
 
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
 
Bij deze schrijf ik mij in als patiënt bij de praktijk van dokter M.A. Diez Canseco en dokter R.F.M. Smithuis en geef ik toestemming om mijn/onze medische dossier(s) bij mijn/onze vorige huisarts op te vragen.
 
t.a.v. vorige huisarts: verzoek medisch dossier bij voorkeur via filetransfer zorgmail op te sturen of anders naar:
Prins Mauritsstraat 1-A, 2805 AT GOUDA
   
Plaats:
Datum
Handtekening:
 
   
Ruimte voor assistente:  
IONCOVLSPBSNKopie legitimatiebewijs  
   
Klik op onderstaande knop om te printen:  


Wij verzoeken u tevens om de LSP brief uit te printen en in te vullen. U vindt het toestemmingsformulier HIER »

Voor meer informatie verwijzen wij u naar de website van de VZVZ »


foto-12